Agrafi: Sonradan Oluşan Beyin Lezyonları Sonucu Yazma Fonksiyonunun Bozukluğu
Agrafi sonradan oluşan beyin lezyonları sonucu yazma fonksiyonunun bozukluğudur. Yazı yazma yeteneği okuma fonksiyonu gibi, afazide en fazla etkilenen bir lisan komponentidir9. Beyin damar hastalıkları afaziye dolayısıyla agrafiye yol açan en önemli etyolojik faktörlerdir7. Yazıyı bozan mekanizmalar, lisan bozukluğuna bağlı heceleme bozukluğu, harflerdeki morfoloji bozukluğu veya yazının sayfa üzerindeki yerleşim bozukluğu yani spasyal bozukluk şeklindedir4. Agrafiler için şimdiye kadar çok sayıda sınıflama yapılmış, 1979’da Marcie ve Hécaen tarafından yapılan sınıflama en çok kabul gören sınıflama olmuştur11. Buna göre agrafiler lezyon lokalizasyonları ve eşlik eden klinik bulgulara göre sınıflanmış ve pür agrafi, afazik agrafi, apraksik ve spasyal agrafiler olarak dörde ayrılmıştır11.
Bu çalışmada beyin damar hastalığı nedeniyle afazisi olan olgularda yazı bozuklukları ile buna yol açan lezyon lokalizasyonları arasındaki uyumu incelemeyi amaçladık.
* Bu çalışma XXXI. Türkiye Nöroloji Kongresinde (24-27 Eylül 1995 Kapadokya) Poster olarak sunulmuştur.
MATERYEL VE METOD
Bu çalışma beyin damar hastalığına bağlı strok nedeniyle Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji kliniğine getirilen 29’u erkek, 11’i kadın (Ort. Yaş 54.25) 40 olguda yapıldı. Olguların hepsi sağ eli dominant ve ortalama eğitimleri 6.3 yıl idi. Tüm olgularda beyin damar hastalığının etyolojisini araştırmak için Bilgisayarlı Tomografi(BT) tetkiki kliniğe kabullerinden 48-72 saat sonra yapıldı. BT’ de pür subkortikal lezyonu olan olgular çalışma dışı bırakıldı.
Tüm hastalara konuşma, anlama, tekrarlama, isimlendirme, okuma, spontan ve dikte yazma ve kopya fonksiyonlarını içeren standart afazi testi hastaların şuur düzeyleri test yapmaya elverdiği ilk günlerde yapıldı. Hastalarda tespit edilen afazi tipleri global, Tutuk(Broca, Transkortikal motor afazi) ve Akıcı(Wernicke ve transkortikal sensoriel) olarak sınıflandırıldı.
SONUÇLAR
Bu çalışmada yaşları 30-68 arasında, sol hemisferde lokalize lezyon sonucu sağ hemiparezi veya plejisi ve afazisi olan 40 olguda yazı özellikleri incelendi. Olguların 10’u geniş frontoparyetal ve paryetooksipital lezyonlar sonucu global afazik olup bu olgulardan yalnızca birisinde kötü şekilli ve anlaşılmaz ifadeleri içeren yazı üretimi vardı. Tutuk afazisi olan 14 olgunun 13’ünde(% 92.8) afazi tipi ile yazı kalitesi ve niteliği arasında uyum mevcuttu. Bu olgularda kötü forme edilmiş, agramatik, eklerden yoksun, harfler yana yatık, kısa kelimeler şeklinde ve literal parafazilerin sık olduğu bir yazı şekli mevcut idi.
Akıcı afazileri olan 16 olgunun 10’unda(% 62.5) afazi tipi ile yazı özelliği uyumlu olup bu olgularda nispeten iyi şekilli, anlamsız hece tekrarları, sık literal ve verbal paragrafi, hatta jargonun eşlik ettiği bir yazı modeli tespit edildi(Resim 3,4).
Agrafi sonradan oluşan beyin lezyonları sonucu yazma fonksiyonu
Geriye kalan 6 olgudan sadece birisinde tutuk afazilerde görülen yazı tipi gözlendi.
TARTIŞMA
Agrafi terimi ilk kez 1869 yılında kortikal lezyonları takip eden yazı yazma bozukluğu olarak tanımlandı11. Pür agrafi ile ilgili olan kortikal alan dominant hemisferde ikinci frontal konvolüsyonda lokalize olan ve Exner tarafından tanımlanmış olan alandır, ancak sonraki çalışmalarda superior parietal lobül, posterior perisilvien bölge, sol kaudat ve internal kapsül ve diğer subkortikal yapılar da agrafiye yol açan yapılar olarak belirtilmiştir1,2,6,8,12,13. Agrafiye neden olan lezyonlar genel olarak orta serebral arterin sulama alanındaki vasküler patolojilere bağlıdır. Bir çalışmada da agrafisi olan tüm olguların sol supramarginal girusta lezyona sahip oldukları, ancak yakın kortikal alanlarda da lezyonlarının olduğu saptanmıştır7. Afazilerin önemli bir komponenti olan agrafi, diğer lisan modaliteleri ile karşılaştırıldığında en çok etkilenen lisan modalitesi olup en geç düzelen komponenttir13. Genellikle afazik ve agrafik bozukluklar arasında korelasyon mevcuttur11. Buna göre tutuk afaziler olan Broca ve transkortikal motor afazilerde yazının özellikleri konuşma çıkışına uygundur. Yazı üretimi tipik olarak zorlu, kaligrafik olarak beceriksiz, kısaltmalar şeklinde, agramatik yani eklerinden yoksun ve kötü hecelenmiştir10. Yazıda harfler normalden büyük ve genellikle yan yatık veya ters ve harf ihmalleri ve yer değiştirmeleri görülür5. Hastaların paretik olmayan elleri ile ortaya koydukları yazı da oldukça bozuktur. Bu hastaların yardımcı cihazlarla parezili tarafta daha iyi yazı kalitesi ortaya koyabildikleri gösterilmiştir11,12. Çalışmamızda global afazili 10 olgudan sadece birisinde yazdıkları anlaşılamayacak düzeyde kötü şekilli yazı üretimi gözlendi. Diğer olgularda beklendiği gibi yazı üretimi yoktu. Bu durum global afazili olgulardaki ağır motor güç kayıplarına ve kooperasyon güçlüklerine bağlıdır. Tutuk afazili 14 olgumuzun 13’ünde (%92.8) afazi tipi ile agrafi özellikleri uyumlu bulunmuş, uyumsuz olan tek olguda ise, yazı üretiminin olmayışının geniş hipoperfüzyona bağlı olabileceği düşünülmüştür. Akıcı afazilerde ve kondüksiyon afazilerinde yazı fonksiyonu konuşma çıkışına göre daha iyi durumdadır. Wernicke afazili olgular tutuk afazili olguların tersine olarak konuşmada yazmaya göre daha fazla hata yaparlar10. Bu olgularda konuşma akıcı fakat içerik olarak boş, yazı üretimi ise agramatik fakat içerik kelimelerini ihtiva eder. Wernicke afazili hastalar mekanik olarak sağ ellerini daha iyi kullanırlar3. Bu olguların yazılarında harfler kısmen daha iyi şekillenmiştir, tekrar heceleri, anlamsız kelimeler, semantik parafaziler ve paragramatik cümle formları sıktır. Kopya etme kısmen mümkündür ve hastalar yazı hatalarının farkında değillerdir10. Bizim akıcı afazili ve posterior kortikal lezyonları olan 16 olgunun 10‘unda(% 62.5) afazi tipi ile agrafi özellikleri uyumlu bulunmuş, bir olguda tutuk afazilerde görülen yazı özellikleri tespit edilmiş, diğer olgularda ise yazı üretimi olmadığı gözlenmiştir. Bu durum yukarıda belirtildiği gibi BT’de tespit edemediğimiz ölçüde geniş hipoperfüzyon alanlarının olabileceğini düşündürmüştür.
Sonuç olarak agrafilerin, özellikle tutuk afazilerde gözlenen agrafilerin afazi tipi ile önemli ölçüde uyumlu olduğu ve agrafinin afazinin önemli bir komponenti olduğu kanısına varılmıştır.
SUMMARY
Interrelation Between Aphasia Type and Agraphias and Lesion Localisation in Aphasic Agraphia
It was evaluated interrelationship between aphasia type and writing specials and lesion localisations cause to this writing disturbances in 40 patients with left hemisphere stroke. It was concluded that agraphia frequently together with aphasia and it reflects of its speech speciality.
Key Words:Aphasic agraphia, Cerebrovascular disorders.